Encuestas

Cuestionario personal de Bienestar


*Nombre
Domicilio
Ciudad
Provincia / Estado
Código Postal
*País
*email
*Teléfono
Horario de contacto
¿Tiene alguna meta de bienestar específica?
Altura
 m
Peso
 kg
*Edad
 años

Marque las casillas para las respuestas afirmativas.
No marque las que NO ni las que contestaría NO SE.
¿Consume  proteína   vegetal   (soja)   y  carnes   blancas  o
magras  (pescado,  pollo}  con  mayor frecuencia  que  las
carnes rojas?
¿Consume   por   lo   menos   siete   porciones   de  frutas   o verduras de diferentes variedades y colores, todos los días?
¿Consume  productos   derivados de cereales integrales
{panes y pastas de harina integral, arroz integral) en lugar
de pastas comunes, arroz blanco y pan blanco?
¿Consume pescado de mar, por lo menos, tres veces por   
semana?
¿Evita  la  ingesta  de  alimentos fritos,  salsas,  aderezos,  crema de leche, manteca y margarina?
¿Evacúa sus intestinos todos los días con facilidad?
¿Realiza,  como  mínimo,  30  minutos  de ejercicio,  tres  a  cinco veces por semana?
¿Mantiene un peso estable y adecuado?
¿Tiene   tiempo   para   preparar  comidas   balanceadas y   
variadas? No marque el tilde si prefiere   las   comidas   rápidas, sandwiches, comida de delivery y alimentos prececidos y congelados.
¿Controla los antojos, las ganas de picar entre comidas, o   
la necesidad de comer después de la cena?
¿Tiene buena circulación (ausencia de ratención de líquidos
e hinchazón)?
¿Tiene la energía y la concentración necesaria para superar
sus desafíos diarios?
¿Bebe por lo menos ocho vasos de agua por día?
¿Consume la cantidad diaria recomendada de Calcio?   
a. Hombres  =  I.OOOmg   b.  Mujeres  menores  de  50  =
I.200mg   c. Mujeres de 50 y mayores - I.5OOmg
¿Se encuentran sus niveles de presión arterial, triglicérídos 
y colesterol malo en los rangos normales?
¿Desayuna comida nutritiva y balanceada todos los días?




Los campos con (*) deben ser completados para enviar el formulario.

Los datos que completes  en este formulario sólo serán usados para contactarte. Los mismos no serán dados a terceros ni te enviaremos información no solicitada.




 
Design downloaded from Free Templates - your source for free web templates